Sepsistherapie

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

Dellinger RP

Intensive Care Med 2008; 34: 17-60

Crit Care Med 2008; 36: 296-327

Ziel: Update der Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2004

Design: Konsensuskonferenz

Methodik:

Beurteilung der Maßnahmen anhand des GRADE-Systems (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation)

Stärke der Empfehlung:

1 ... Starke Empfehlung ·: Die wünschenswerten Effekte einer Maßnahme überwiegen klar die unerwünschten Effekte.

2 ... Schwache Empfehlung o: Die Abwägung zwischen wünschenswerten und unerwünschten Effekten ist unklarer.

Qualität der Evidenz: gute (A) bis sehr schwache (D) Evidenz

Ergebnisse:

Initiale Stabilisierung und Infektionskontrolle

Initiale Stabilisierung (in den ersten 6 Stunden)

Unmittelbarer Beginn der Flüssigkeitszufuhr bei Patienten mit Hypotension oder einem Serum-Laktat > 4 mmol/l, dabei kein Abwarten der ICU-Aufnahme (1C)
Ziele der Flüssigkeitszufuhr (1C)
Zentralvenöser Druck 8-12 mmHg

Arterieller Mitteldruck (MAP) ≥ 65 mmHg

Harnproduktion > 0,5 ml/kg/h

Zentralvenöse Sauerstoffsättigung > 70 % oder gemischt-venöse Sauerstoffsättigung > 65 %
Wenn das Ziel der venösen Sauerstoffsättigung nicht erreicht wird (2C)
Eventuell mehr Flüssigkeit

Verabreichung von Erythrozytenkonzentraten bis zu einem Hämatokrit ≥ 30 %

Dobutamin, maximal 20 µg/kg/min

Diagnose

Gewinnung von geeigneten mikrobiologischen Kulturen vor Beginn der antibiotischen Therapie unter der Voraussetzung, dass dadurch die Verabreichung der Antibiotika nicht verzögert wird (1C)
Gewinnung von 2 oder mehrerer Blutkulturen

Gewinnung einer oder mehrerer Blutkulturen durch perkutane Punktion

Eine Blutkultur von jedem Gefäßzugang (jedes Lumen), der sich länger als 48 Stunden in situ befindet

Kulturen von anderen Lokalisationen sofern klinisch notwendig
Prompte Bildgebung, um den Infektionsherd zu bestätigen (1C)

Antibiotische Therapie

Beginn der intravenösen antibiotischen Therapie so bald wie möglich und grundsätzlich innerhalb der ersten Stunde nach dem Erkennen der schweren Sepsis (1D) bzw. des septischen Schocks (1B)
Breitspektrum-Antibiotika bzw. Antimykotika (1B)
Tägliche Evaluierung der antiinfektiven Therapie, um die Wirksamkeit zu optimieren, Resistenzen und Toxizität zu vermeiden und Kosten zu minimieren (1C)
Typische Therapiedauer 7-10 Tage; länger bei langsamem Ansprechen, undrainierbaren Infektionsherden oder Immundefizienzen (1D)
Beendigung der antiinfektiven Therapie, wenn sich die Krankheitsursache als nicht infektiösbedingt herausstellt (1D)
Erwägung einer Kombinationstherapie bei Pseudomonas-Infektionen (2D)
Erwägung einer Kombinationstherapie bei neutropenischen Patienten (2D)
Kombinationstherapie für 3-5 Tage und Deeskalation nach Keim-Empfindlichkeit (2D)

Identifizierung des Infektionsherds und Sanierung

Feststellung des Infektionsherds so bald wie möglich (1C) bzw. innerhalb der ersten 6 Stunden (1D)
Sanierung des Infektionsherds so bald wie möglich nach initial erfolgreicher Stabilisierung (1C), Ausnahme: späte chirurgische Intervention bei infizierter Pankreasnekrose (2B)
Wahl der Sanierungsmaßnahme mit maximalem Effekt bei minimaler Gesamtbeeinträchtigung (1D)
Entfernung von Gefäßzugängen bei potentieller katheter-assoziierter Infektion (1C)

Hämodynamische Unterstützung und adjuvante Therapie

Flüssigkeitszufuhr

Verwendung von Kristalloiden und Kolloiden (1B)
Ziel-ZVD ≥ 8 mmHg (≥ 12 mm bei mechanischer Beatmung) (1C)
Anwendung von Flüssigkeitsbolusgaben (fluid challenge technique) solange damit eine hämodynamische Verbesserung erzielbar ist (1D)
Anwendung von Flüssigkeitsbolusgaben zu 1000 ml Kristalloiden oder 300-500 ml Kolloiden über 30 Minuten. Raschere Verabreichung oder größere Volumina können bei sepsis-induzierter Gewebeminderperfusion notwendig sein. (1D)
Reduktion der Flüssigkeitszufuhr bei ansteigenden kardialen Füllungsdrücken ohne gleichzeitiger hämodynamischer Verbesserung (1D)

Vasopressoren

Ziel-MAP ≥ 65 mmHg (1C)
Noradrenalin und Dopamin (jeweils zentral verabreicht) sind die Vasopressoren der Wahl (1C) mit geringer Bevorzugung von Noradrenalin
Keine Anwendung von niedrig dosiertem Dopamin zur Nierenprotektion (1A)
Anlage eines arteriellen Katheters so bald wie möglich bei allen Patienten, die Vasopressoren benötigen (1D)
Adrenalin, Phenylephrin und Vasopressin sollten nicht initial verwendet werden (2C). Vasopressin (0,03 Einheiten/min) kann später mit Noradrenalin kombiniert werden.
Anwendung von Adrenalin als alternativer Vasopressor im septischen Schock, der wenig Besserung auf Noradrenalin bzw. Dopamin zeigt (2B)

Inotrope Therapie

Anwendung von Dobutamin bei myokardialer Dysfunktion (erhöhte Füllungsdrücke, niedriges Herzzeitvolumen) (1C)
Keine Anhebung des Herzzeitvolumens auf supranormale Werte (1B)

Steroide

Erwägung von Hydrokortison bei Erwachsenen im septischen Schock, wenn die Hypotension wenig Besserung auf adäquate Zufuhr Flüssigkeit und Vasopressoren zeigt (2C)
Der ACTH-Stimulationstest wird nicht empfohlen. (2B)
Hydrokortison ist Dexamethason vorzuziehen. (2B)
Fludrocortison (50 µg oral 1 x täglich) kann verabreicht werden, wenn ein Kortikosteroid als Hydrokortison angewendet wird, das keine relevante mineralokortikoide Wirkung aufweist. Fludrocortison ist optional bei der Anwendung von Hydrokortison. (2C)
Graduelle Reduktion der Kortikosteroidzufuhr, wenn Vasopressoren nicht weiter notwendig sind (2D)
Hydrokortison-Dosierung < 300 mg/Tag (1A)
Keine Anwendung von Kortikosteroiden zur Behandlung einer Sepsis ohne Schock, ausgenommen Patienten, die aufgrund ihrer Vorgeschichte einer entsprechenden Therapie bedürfen (1D)

Rekombinantes humanes aktiviertes Protein C (rhAPC)

Erwägung von rhAPC bei Erwachsenen mit sepsis-induzierter Organdysfunktion und einem hohem Mortalitätsrisiko (APACHE II > 25 oder Multiorganversagen), wenn keine Kontraindikationen (siehe Appendix) vorliegen (2B, 2C)
Keine Anwendung von rhAPC bei Erwachsenen mit schwerer Sepsis und einem geringen Mortalitätsrisiko (APACHE < 20 oder Ein-Organversagen) (1A)

Weitere supportive Therapie

Blutprodukte

Verabreichung von Erythrozytenkonzentraten mit einem Ziel-Hämoglobin von 7-9 g/dl bei Erwachsenen (1B). Ein höherer Hämoglobinwert kann in speziellen Situationen erforderlich sein (z. B. bei myokardialer Ischämie).
Keine Anwendung von Antithrombin (1B)
Keine Anwendung von Erythropoietin zur Behandlung einer sepsis-assoziierten Anämie (1B)
Keine Anwendung von Fresh Frozen Plasma zur Korrektur abnormen Gerinnungslaborbefunden solange keine Blutungsneigung besteht oder invasive Prozeduren geplant sind (2D)
Anwendung von Thrombozytenkonzentraten bei (2D)
Thrombozyten < 5000 mm^-3 auch ohne Blutungsneigung

Thrombozyten zwischen 5000 und 30000 mm^-3 und einem relevanten Blutungsrisiko

Höhere Thrombozytenzahlen (> 50000 mm^-3) sind notwendig bei chirurgischen Interventionen und invasiven Maßnahmen.

Mechanische Beatmung bei sepsis-induziertem ALI/ARDS

Ziel-Tidalvolumen: 6 ml/kg Körpergewicht (Normalgewicht) bei ALI/ARDS (1B)
Limitierung des Spitzendrucks auf ≤ 30 cmH₂O (~ 30 mbar) (1C)
Akzeptieren eines erhöhten pCO₂, um Spitzendrücke und Tidalvolumina zu minimieren (1C)
Adäquate PEEP-Einstellung, um den endexspiratorischen Lungenkollaps zu vermeiden (1C)
45 ° Oberkörperhochlagerung, wenn keine Kontraindikationen bestehen (1B) bzw. 30-45 ° (2C) zur Minimierung des Aspirationsrisikos
Anwendung eines Entwöhnungsprotokolls und eines regelmäßigen Spontanatmungsversuchs (1A)
Spontanatmungsversuch: geringe Druckunterstützung mit 5 mbar PEEP oder über ein T-Stück

Voraussetzungen für einen Spontanatmungsversuch: Patient ist erweckbar, hämodynamisch stabil ohne Vasopressoren; keine neuen potentiell schwerwiegenden Krankheitszeichen, niedrige Beatmungsdrücke; FiO₂-Bedarf, der über eine Gesichtsmaske zugeführt werden könnte.
Keine Routine-Anwendung eines Pulmonaliskatheters bei ALI/ARDS (1A)
Zurückhaltende Zufuhr von Flüssigkeit bei ALI/ARDS, solange keine Anzeichen einer Gewebeminderperfusion bestehen (1C)
Erwägung der Bauchlagerung bei sehr hohem FiO₂-Bedarf und potentiell schädlichen Spitzendrücken (2C)
Erwägung einer nicht-invasiven Beatmung bei Patienten mit gering ausgeprägtem respiratorischem Versagen und gleichzeitig bestehender hämodynamischer Stabilität, guter Erweckbarkeit, adäquaten Schutzreflexen und der Aussicht auf rasche Besserung (2B)

Sedierung, Analgesie und neuromuskuläre Blockade

Anwendung eines Sedierungsprotokolls mit einem spezifizierten Sedierungsziel bei mechanisch beatmeten Patienten (1B)
Intermittierende Bolusapplikation von Sedativa oder kontinuierliche Zufuhr, um ein spezifiziertes Sedierungsziel zu erreichen mit täglicher Unterbrechung, um ein Aufwachen zu erreichen (1B)
Vermeidung einer neuromuskulären Blockade. Überwachung mittels Train-of-four bei kontinuierlicher Relaxanszufuhr (1B)

Blutzuckerkontrolle

Verwendung von intravenösem Insulin zur Blutzuckereinstellung nach der initialen Stabilisierung (1B)
Ziel-Blutzucker: < 150 mg/dl (8,3 mmol/l), Verwendung eines validierten Protokolls zur Dosisanpassung (2C)
Zufuhr von Glukose als Energiequelle und Überwachung des Blutzuckers in Intervallen von 1-2 Stunden (4 Stunden bei stabilem Verlauf) bei Patienten, die intravenöses Insulin erhalten (1C)
Vorsichtige Interpretation von niedrigen Blutzuckerwerten, die mit Point-of-Care-Geräten unter Verwendung von Kapillarblut ermittelt wurden, da diese Blutzuckerwerte überschätzen können (1B)

Nierenersatztherapie

Intermittierende Hämodialyse und kontinuierliche veno-venöse Hämodialyse (CVVH) werden als gleichwertig betrachtet (2B)
CVVH ist bei hämodynamischer Instabilität einfacher anzuwenden (2D)

Bikarbonat

Keine Anwendung von Bikarbonat, um die Hämodynamik zu verbessern oder den Bedarf an Vasopressoren zu reduzieren in der Behandlung einer hypoperfusionsbedingten Laktatazidose bei pH-Werten ≥ 7,15 (1B)

Thromboseprophylaxe

Anwendung von niedrigdosiertem unfraktioniertem Heparin oder niedermolekularem Heparin (LMWH), wenn keine Kontraindikationen bestehen (1A)
Anwendung eines mechanischen Verfahrens (Kompressionsstrümpfe oder Geräte zur intermittierenden Kompression) bei Kontraindikationen gegen Heparin (1A)
Anwendung der Kombination eines pharmakologischen und mechanischen Verfahrens bei Patienten mit sehr hohem Thromboserisiko (2C)
Bevorzugung von LMWH gegenüber unfraktioniertem Heparin bei Patienten mit sehr hohem Thromboserisiko (2C)

Stressulkusprophylaxe

Stressulkusprophylaxe mit H2-Blockern (1A) oder Protonenpumpenhemmern (1B). Vorteile in Form der Vermeidung von oberen gastrointestinalen Blutungen müssen gegen das erhöhte Risiko einer ventilator-assoziierten Pneumonie abgewogen werden.

Erwägung einer Therapielimitierung

Diskussion des Therapieplans mit Patienten und Angehörigen; Beschreibung der wahrscheinlichen Prognose und von realistischen Aussichten (1D)

Appendix - Kontraindikationen gegen die Anwendung von rekombinantem humanem aktiviertem Protein C (rhAPC)

rhAPC erhöht das Blutungsrisiko und ist daher in folgenden Situationen kontraindiziert:

Aktive innere Blutung
Hämorrhagischer zerebraler Insult innerhalb der letzten 3 Monate
Intrakranielle, intraspinale Operationen oder schweres Schädel-Hirn-Trauma innerhalb der letzten 2 Monate
Trauma mit einem erhöhten Risiko einer lebensbedrohlichen Blutung
In situ befindlicher Epiduralkatheter
Intrakranielle Neoplasie oder Zeichen einer zerebralen Herniation

Eine Thrombozytenzahl ≥ 30000 mm^-3 während der Verabreichung von rhAPC wird empfohlen.

Links

Intensive Care Med - Fulltext

Zusammenfassung der Guidelines als pdf

Surviving Sepsis Campaign

Themenportal: Critical Care Digest

Letzte Änderung: 14.04.2008